脊髓损伤多由于脊柱骨折后椎体移位或碎片突出于椎管内,使脊髓或脊神经产生不同程度的损伤所致。脊髓损伤的致残率很高,占全身损伤的0.2%—0.5%,年发病率为20—60人/100万人。和平时期的脊髓损伤多见于交通事故伤、坠落伤、摔伤和运动型损伤,绝大多数为闭合伤。战时脊髓损伤多为枪炮弹片伤、爆炸伤损伤和刀刺伤,常为开放性损伤。脊髓损伤的部位多在脊柱活动幅度和负荷较大的胸腰椎移行段,胸段脊柱因有骨性胸廓支撑,损伤机会相对较少。脊髓血供与损伤也有密切关系,以脊髓前动脉尤为重要。该动脉的上段及下段,分别由椎动脉及主动脉的分支供血,由于血管分布比别处薄弱,故在T4和L1之间形成一个血供贫乏区,更易发生损伤,特别是继发性缺血性损伤。脊髓损伤尤其高位脊髓损伤者,多有瘫痪、呼吸肌麻痹及大小便功能障碍等,加之常继发呼吸系统及尿路感染、压疮等并发症,死亡率及致残率均较高。郑州大学第四附属医院神经泌尿外科贾斌病因及发病机制从病因及发病机制上可将脊髓损伤分为闭合性、开放性脊髓损伤两大类:1. 闭合性脊髓损伤 是由直接暴力和间接暴力作用所致的不伴有脑脊液漏或脊髓外漏的脊髓损伤。具体地说又可分为脊柱骨折造成的脊髓损伤和未合并脊柱骨折脱位的脊髓损伤。2. 开放性脊髓损伤 是指有开放性伤口,并发脑脊液漏或脊髓组织外漏的脊髓损伤。受伤的部位以胸椎最多,颈椎,腰椎较少。分类依据脊髓损伤后病理分类可分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤; 依据脊髓损伤部位可分为丄颈段损伤、下颈段损伤、胸段脊髓损伤、腰膨大损伤、脊髓圆锥和马尾损伤。依据脊髓损伤程度分类。1、 完全性脊髓损伤 在损伤早期损伤平面以下深、浅感觉完全丧失,肌肉完全瘫痪,浅反射消失或亢进,大小便潴留。脊髓休克过后,肌肉出现由松弛性瘫痪变为肌张力增高、键反射亢进、病理反射阳性的痉挛性瘫痪。2、 部分性脊髓损伤 在损伤平面以下脊髓功能仍有部分保留,包括最低位的骶部存在部位感觉功能和运动功能。部分性脊髓损伤包括以下几种:⑴脊髓中央损伤:多有颈髓过伸性损伤或脊髓挫伤伴发的脊髓内出血、血肿引起。临床上运动障碍多于感觉障碍,而且运动障碍上肢重于下肢。此外因脊髓后角损伤,主要产生受伤节段分布区痛温觉消失,而触觉保留的分离性感觉障碍和括约肌功能障碍。⑵脊髓前部损伤 因椎体骨折和椎间盘突出压迫脊髓前部和脊髓前动脉所致。⑶脊髓后部损伤 此类损伤相当少见,因脊髓后索损伤而脊髓前索和侧所尚完整。⑷脊髓半侧损伤 引起脊髓半切综合症,又名Brown-Sequard征。主要表现为损伤平面以下同侧肢体上运动神经元瘫痪及深感觉丧失,对侧肢体浅感觉丧失。分级为判断脊髓损伤的程度及预后,人们常对脊髓损伤进行分级。较为公认的是Frangkel(1967)评级法,被国际截瘫学会所接受。A 完全性损害:在骶段(S4-5)无任何感觉、运动功能保留B 不完全性损害 在损伤平面以下包括骶段(S4-5)存在感觉功能,但无运动功能;C不完全性损害 在损伤平面以下存在运动功能,但大部分关键肌肉的肌力<3级D 不完全性损害 在损伤平面以上存在运动功能,但大部分关键肌肉的肌力≥3级E 正常:感觉和运动功能正常临床表现脊髓损伤后立即出现损伤平面以下的运动、感觉和括约肌功能障碍,损伤部位疼痛,骨折处椎体、棘突压痛及局部肿胀,严重椎体压缩性骨折或脱位时伴后突畸形。由于脊髓损伤的部位不同所出现的症状和体征各不相同,其表现有一定的特殊性,脊髓各阶段损伤的特点如下:1.丄颈段C1-4损伤 颈段尤其高位颈段并发脑干损伤者死亡率很高,占脊髓损伤死亡率的60%,因C1-4段有膈神经中枢存在,无论直接挫伤或下部挫伤水肿向上扩延,均可使膈肌肌瘫痪,出现呼吸困难,咳嗽无力。损伤平面以下四肢痉挛性瘫痪。感觉障碍方面呈洋葱皮型感觉障碍。括约肌功能也完全丧失导致大小便失禁。由于下丘脑下降至睫状脊髓中枢的自主神经中枢受损,出现单侧或双侧Horner征。自主神经功能障碍也比较明显。2.下颈段(C5-8)损伤 出现四肢瘫,双上肢表现为下运动神经元性瘫痪,双下肢为上运动神经元性瘫痪,损伤平面以下感觉消失,并伴有括约肌障碍。约在上后7-8周建立反射性膀胱,集合反射明显,表现为刺激下肢时出现肌肉痉挛,踝部趾屈,两下肢内收,腹肌强力收缩,反射性排尿,阴茎勃起,并出汗及立毛反射。3 胸段T1-12损伤 由于胸段椎管较窄,脊髓损伤多为完全性,除下肢瘫痪及损伤平面以下感觉消失外,可因肋间神经部分麻痹致呼吸困难。中胸段水平损害则上腹壁反射保留,而下腹壁反射消失。4.腰膨大L1-S2损伤 损伤特征为以下肢呈迟缓性瘫痪,提睾、漆反射消失,腹壁反射存在。因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制,排便、排尿障碍比较突出。5.脊髓圆锥损伤 第一腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤,临床表现为两下肢的运动感觉均正常,会阴部皮肤呈马鞍状感觉缺失,括约肌功能丧失致大小便失禁,并有性功能障碍,但漆腱和跟腱反射存在。6.马尾神经损伤 马尾神经起自第二腰椎的骶脊髓,终于第一骶椎下缘。马尾神经在椎管内比较分散且活动度大,损伤多为不完全性,两侧症状多不对称,常有损伤平面一下迟缓性瘫痪,肌张力降低,腱反射消失,无锥体束证,感觉障碍可有剧烈的疼痛 伴大小便失禁和性功能障碍。、、辅助检查腰椎穿刺、生理检查、H反射测定 脊髓造影、X线检查、CT检查、MRI检查、动力学检查。诊断因脊髓损伤常有明确的外伤史及其伤后出现的运动、感觉、括约肌功能障碍导致大小便失禁,诊断脊髓损伤多不困难。脊髓损伤、截瘫导致大小便失禁,依据尿动力学检查诊断神经源性膀胱。治疗对于脊髓损伤、截瘫引起大小便失禁的传统治疗方法有间歇性自家导尿、耻骨上膀胱造瘘、留置尿管、以及植入人工括约肌等方法不能重建膀胱的神经支配,很难实现自控排尿。 人工体神经-内脏神经反射弧(人工反射弧)通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制,较好地解决了脊髓损伤、截瘫患者所致神经源性膀胱、大小便失禁。 人工反射弧的基本原理是:将1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合,体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维,形成人工‘皮肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧。通过将控制躯体运动的体神经与控制膀胱排尿功能的内脏神经吻合,重建一条新的皮肤—脊髓—膀胱反射弧,通过刺激相应的皮肤区,引起排尿,达到可控排尿,解决排尿障碍问题。
神经源性膀胱是指控制排尿的中枢神经或周围神经受到损害后引起的膀胱和下尿路的存尿和排尿功能障碍,称为神经原性膀胱功能障碍。神经原性膀胱严重影响患者的社会生分患者由此可以最终引起肾积水、肾功能衰竭、尿毒症危机生命。 膀胱的基本功能是存尿与排尿,膀胱依赖逼尿肌和括约肌(相当于开关)在正常的神经控制下完成这两项功能。正常排尿时,逼尿肌收缩,括约肌开放,将尿液排出至体外。病理状态下,支配膀胱逼尿肌的神经损害可使膀胱瘫痪呈无收缩力或挛缩两种情况,前者主要使排尿失去动力,后者则使膀胱只能存很少的尿液。支配括约肌的神经的损害可使括约肌呈无收缩力持续开放状态,或呈持续痉挛关闭状态,前者使膀胱无法储存尿液,有尿即流出,后者使尿液无法排出。由于支配膀胱逼尿肌和括约肌的神经是相对分开的,而神经的损害又存在完全损害和不完全损害,故神经原性膀胱的类型复杂多样,其治疗也各不相同甚至背道而弛。 总体而言,关于膀胱的神经支配、生理机能和病理状态的障碍机制,都还有很多的未知领域。如排尿启动的机理、膀胱各部分的神经支配及其功能协同等等,神经原性膀胱也只是到不久以前才确立一种比较科学的分类。目前,国内对于神经原性膀胱的认识还很不普及,其治疗在世界范围内都还比较困难。小儿膀胱功能的发育刚出生时为自主膀胱,即并无自主意识排尿,完全是膀胱充盈到一定程度后逼尿肌自发收缩排空膀胱。在出生后1年内,膀胱感觉开始发育健全,表现为憋尿时患儿有明显不适的感觉,而排空后有舒适的神态。每天排尿的次数从刚出生时的每天20次逐渐减至每天10次左右,并保持这种排尿状况直至2岁左右。2~4岁的学步婴孩其真正的膀胱控制功能才开始发育,大约18个月左右出现能控制膀胱的第一个表现,即能控制和适当延长憋尿时间。由于排尿控制不但需要神经系统的发育成熟,也需要一定的理解能力以配合其父母对其如厕能力的训练。如孩子能感觉膀胱涨满或膀胱空虚,或如需要能适当延长憋尿时间,孩子即具备了良好的控尿能力。控尿发育的最后一步是如需要的话,能在任何时间内自主启动排尿反射。到4岁左右,除自主启动排尿外,大多孩子能具备基本的控尿排尿能力。一般来说,排泄控制的发育次序是:最先是夜间大便控制,接着日间大便控制,后来是日间控尿,而最后才是夜间控尿。 学龄前(4~6岁)孩子的排尿训练应该完成。此时偶尔日间尿失禁并非少见,多与孩子的决断能力较差所致,孩子常不能判断膀胱憋尿是否已经到极限,最终因膀胱过度充盈诱发逼尿肌无抑制收缩而发生急迫性尿失禁。随着孩子心身方面的日益成熟,控尿能力也将日益完善。学龄儿童应该有良好的控 尿力,并足以遵守学校的作息制度神经源性膀胱 患尿失禁的患儿常首先就诊于基层全科医生或儿科医生,但引起小儿尿失禁的原因复杂,涉及的科室很多,如神经科、泌尿科以及骨科等,基层医生和儿科医生很难对其进行正确的处理。小儿夜间遗尿多与排尿训练不良有关,通过行为训练和适当辅助药物治疗大多数患儿能得到良好的疗效。但如存在明 显的日间遗尿或尿失禁,应警惕可能存在的器质性疾病造成的神经原性膀胱。尿失禁病因 小儿尿失禁的常见病因包括神经原性膀胱、泌尿系感染、精神刺激、尿崩症、泌尿系统畸形等。引起神经原性尿失禁的常见疾病可以分为先天性和后天性,先天性疾病的主要是脊柱裂和脊髓栓系综合征等;后天性疾病主要包括脊髓损伤、脊髓肿瘤、盆腔手术后、脊髓炎等。脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征以及脊髓肿瘤等原因造成的神经原性膀胱是需要神经外科和泌尿外科共同处理的情况。由神经外科完成脊髓脊膜膨出修补术及脊髓栓系松解手术,对于大小便失禁有泌尿科医生处理,以防止神经原性膀胱损害肾脏功能。治疗 神经外科手术可在一定程度上解决脊柱裂造成脊髓持续损害的因素,但并不一定能恢复已存在的神经系统发育不良或损害。随着孩子的生长,脊髓末端和神经根与周围组织粘连造成的脊髓栓系是导致脊柱裂神经原性膀胱的主要原因。在婴儿期,除非存在明显的神经系统疾病,因神经损伤的尿失禁常常很难引起重视。相当一部分患儿膀胱尿道功能障碍导致膀胱内压力升高,长期高压膀胱,而出现膀胱输尿管反流,反复泌尿系感染,上尿路扩张,肾积水、肾衰、尿毒症危及生命。因此,对于脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、脊髓肿瘤及脊髓损伤导致大小便失禁的病号,要定时复查泌尿系彩超、肾功。及时发现问题及时处理以免危及命 对于脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、脊髓肿瘤及脊髓损伤导致大小便失禁的处理有两个主要目的,一是尽可能保护肾功能,二是尽可能控制排尿,提高生活质量。 目前,治疗脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系综合征、脊髓肿瘤及脊髓损伤导致大小便失禁方法有留置尿管、膀胱造瘘、电刺激、间歇性自家导尿、膀胱扩大、回肠带膀胱等这些方法都不能从本质上解决大小便问题。 因此,要想从本质上解决大小便问题必须手术治疗——人工体神经内脏神经反射弧。人工体神经-内脏神经反射弧(人工反射弧)通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制,较好地解决了脊柱裂、脊髓脊膜膨出患者所致神经源性膀胱、大小便失禁。 人工反射弧的基本原理是:将1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合,体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维,形成工‘皮肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧
脊柱裂是脊柱先天畸形中最为常见的一种,又称脊髓神经管闭合不全(neurospinal dysraphism),脊髓神经管缺陷(spinal neural-tube defect),发病率高达1/1000新生儿,其中中国北方可高达4.7/1000例新生儿。脊柱裂主要是胚胎期的神经管闭合时中胚叶发育障碍所致,表现为椎管闭合不全,最常见的形式是棘突及椎板缺如,椎管向背侧开放,畸形可波及一个或多个椎骨,以腰椎管最常见,少数发生在颈椎或胸椎。郑州大学第四附属医院神经泌尿外科贾斌脊柱裂分为隐性脊柱裂和显性(囊性)脊柱裂。其中显性脊柱裂又分为脊膜膨出、脊髓脊膜膨出和脊髓膨出。 脊柱裂、脊髓脊膜膨出患者大多数伴有不同程度的脊髓拴系综合征(tethered cord syndrome, TCS),是脊柱裂患者在胚胎期间同时合并脊髓发育异常,局部瘢痕粘连,终丝粗短等情况,造成脊髓固定于病变部位,不能随脊柱增长而上升,使脊髓、马尾神经及终丝受到牵拉,造成双下肢及大小便功能障碍的综合症。绝大多数隐性脊柱裂患者终生不出现临床症状,少数病人有不同程度的小便失禁及遗尿现象。脊膜膨出和脊髓脊膜膨出的临床表现分为四个方面:1.局部包块:出生时,背部中线颈、胸及腰骶部可见一囊性肿物,大小不等。包块呈圆形或椭圆形,多数基地较宽,少数为带状。表面皮肤正常,有时也为瘢痕,而且菲薄。曾发生破溃者,表面成肉芽状或有感染。已破溃者,包块表面有脑脊液渗出。婴儿哭闹时包块可增大,压迫包块时前囟膨隆,显示膨出的包块与蛛网膜下腔相通。脊膜膨出与脊髓脊膜膨出合并脂肪瘤者,其外表为脂肪包块,其深面为脊髓膨出囊。2.神经损伤症状:单纯的脊膜膨出,可以无神经系统症状。脊髓脊膜膨出并有脊髓末端发育畸形,变形,形成脊髓空洞者,症状多较严重,有不同程度的双下肢功能障碍甚至瘫痪及大小便失禁。排尿症状是神经损伤的一种表现。脊髓脊膜膨出本身构成脊髓拴系,随年龄、身高增加,脊髓拴系综合征也加重。脊髓外露通常表现更严重的神经症状,也取决于脊髓畸形的程度。3.膨出囊容易破溃感染,导致脑膜炎。隐性脊柱裂如伴有上皮窦道,也可引起反复发作的脑膜炎症状。4.其他症状:少数脊膜膨出向胸、腹、盆腔内突入,出现包块及压迫内脏症状。一部分合并脑积水和其他畸形,出现相应的症状。脊髓拴系综合症的临床表现根据脊髓拴系的严重程度及拴系位置的高低分为轻、中、重三型。轻型患者起病症状有下肢肌力弱,轻度肌萎缩、麻木、遗尿,有时表现腰痛或腿痛。多为一侧下肢受累,但有时双下肢同时发生肌力减退。体格检查表现为周围神经损害的症状,肌张力低,弛缓性轻度肌力减退,下肢及会阴部浅深感觉减退。中型患者上述运动与感觉障碍比较明显,可见脊柱侧凸、习惯性髋关节脱位、高足弓,足内、外翻畸形,出现大小便失禁。 重型患者下肢明显肌力减退,甚至瘫痪,感觉明显减退或消失,常并发神经性营养性改变,下肢远端发凉、发麻,下肢及骶尾部出现溃疡,有时出现完全性瘫痪、大小便失禁等。 脊柱裂、脊髓脊膜膨出患儿随年龄、身高增加,下肢功能障碍可有不同程度的加重甚至导致瘫痪。排尿症状主要表现为尿失禁及排尿困难,导致反复泌尿系感染,长期腹压排尿引起肾积水、肾功能不全,严重者可引起尿毒症危及生命。常伴有便秘及大便失禁。治疗 先天性脊柱裂、脊髓脊膜膨出引起大小便失禁一直是世界医学难题。出生后行脊髓脊膜膨出修补术或脊髓拴系松解术可不同程度改善下肢功能、延缓对下肢的进一步损害,但术后部分病人大小便症状改善不理想。针对大小便失禁,传统治疗方法基本为对症处理,如留置尿管、耻骨上膀胱造瘘、间歇性自家导尿、膀胱扩大术等,均不能重建膀胱的神经支配,很难实现自控排尿。 人工体神经-内脏神经反射弧(人工反射弧)通过重建膀胱、直肠的局部神经支配和中枢控制,较好地解决了脊柱裂、脊髓脊膜膨出患者所致神经源性膀胱、大小便失禁。人工反射弧的基本原理是:将1/2支~1/4支体神经运动纤维远心端与控制膀胱及尿道括约肌的骶神经传出纤维近心端吻合,体神经运动纤维能再生并替代内脏神经节前纤维,形成人工‘皮肤-脊髓中枢-膀胱’反射弧。动物实验研究显示:体神经能够再生并替代内脏神经节前纤维而形成人工反射弧,杂交再生的神经纤维具有独特的形态结构,人工反射弧中有正常的神经递质产生和转运;体神经运动神经元所产生的神经冲动可循人工反射弧通路引起膀胱的排尿反射。这项利用异类神经再生以恢复内脏器官功能的原始创新研究先后申请得到美国Paralyzed Veterans of America 基金会、American Paraplegia Society基金会,美国国立卫生研究院(NIH R01DK44877 1993-1997, R01DK53063 1999-2004,)以及中国国家自然科学基金重点项目、国家杰出青年基金、卫生部临床重点项目和国家“973”计划项目等科研基金资助。肖传国教授在国际上首先提出并证实了“人工体神经-内脏神经反射弧(简称人工反射弧)”的神经学新概念。因此获得国际神经泌尿最高奖Jack Lapides特等奖(2003),美国泌尿学会Fyser学者奖(2000),吴阶平泌尿外科医学奖(2000),湖北省自然科学奖一等奖(2000)和中国高等学校自然科学奖一等奖(2000),并为国内外权威教科书采用:全国高等院校统编教材《外科学》第四、五、六版,《CAMPBELL’S UROLOGY》(坎贝尔泌尿外科学),《泌尿外科手术学》等。 应用人工反射弧理论和技术,从1995年起治疗脊髓损伤患者大小便失禁获得成功。因此获得国家科学技术进步奖二等奖(2001),何梁何利基金科学与技术进步奖(2002)。 2000年应用人工反射弧理论和技术治疗先天性脊柱裂、脊髓脊膜膨出所致大小便失禁获得成功。国际神经泌尿Jack Lapides奖评委唯一一次全体通过,再次授予肖传国教授2005年度Lapides特等奖。这项技术在国内外推广取得良好疗效,已有近2000例患者接受这一手术,解决了大小便失禁问题。这一手术已经在美国、德国、韩国、菲律宾、印度、巴西等国家和地区推广。
精索静脉曲张 精索静脉曲张的患者若仅有轻微的不适,可采取药物控制或阴囊支托的方式;如果疼痛剧烈或有不育的疑虑,则应进行高位结扎手术。手术时患者须先局部或半身麻醉,再于腹股部上方切开约2~3公分的伤口,将肿胀的静脉血管结扎即可,过程简单又安全。 如有两侧性的精索静脉曲张或以前曾经手术过的病患,则可考虑用腹腔镜手术来结扎精索静脉。手术后,曲张的脉丛逐渐消失,且多数患者之精子的活动能力可望提高,精液的品质亦能获得改善。 郑州大学第四附属医院神经泌尿外科贾斌治疗 无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。 非手术治疗:较度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷等。 手术治疗:较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者;平卧时曲张之静脉可消失者,可行精索内静脉高位结扎术。手术治疗 较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有睾丸萎缩者;平卧时曲张之静脉可消失者,可行精索内静脉高位结扎术。 手术途径有: 主要有经髂窝腹膜后和经腹股沟管两种途径,加做分流术并无必要。手术失败原因多为漏扎静脉分支和损伤精索内动脉所致。1.经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术: 分为保留睾丸动脉与Palmo术结扎全部精索两种。保存睾丸动脉者术后生精恢复的机会增加。Palmo术简单,不需要识别精索动、静脉,目前尚无引起睾丸萎缩的报道。 精索静脉曲张伴有睾丸萎缩者,只有在手术成功后睾丸萎缩才有可能逆转,术后复发者睾丸萎缩是不能逆转的。因此,失败的精索静脉结扎术比高位切断睾丸动脉对睾丸的损害更大,因此精索静脉曲张虽是一个小手术,但要求其手术操作必需精细方能达到其理想的治疗目的,所以选择有丰富经验的医生为其进行手术操作显得至关重要。 精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张所引发的不育最为有效的治疗方法。以前曾将整个精索血管加以结扎,目前倾向于将精索动脉游离并加以保护,特别对于以恢复生育为目的的更需在手术治疗过程中注意此点,但目前相当多的医务人员在手术治疗过程中由于技术原因而做不到这一点。2.经腹股沟途径 传统的经腹股沟精索静脉结扎术术后复发率为5%~45%,鞘膜积液的发生率为3%~39%,且睾丸动脉损伤的可能性也较大。近来手术显微镜下打开精索筋膜,保留睾丸动脉、淋巴管和输精管及其血管,结扎精索内所有直径超过1mm的静脉,术后复发率只有0.6%。 精索静脉曲张不育症者手术后精液改善率可达50%~80%,总的妊娠率可达25%~31%,比未手术者的12%高出一倍多。影响精液改善率以及妊娠率的因素较多,与年龄、病程及手术前精液的质量等均有一定关系。术前精子数目>10×109/L,(<生殖就医网>是你知心朋友)术后精液改善率为85%,妊娠率可达70%;若术前精子数目<10×109/L,精液改善率仅为35%,妊娠率仅27%。无精子症者术后恢复生育能力的可能性甚微。 精索静脉曲张伴有不育或精液异常者,不论症状轻重均为手术的适应证。有人甚至主张在青少年时即应早行手术以免影响以后的生育能力。精索静脉曲张症状不明显又有正常生育力者,可不必手术。 由于精索静脉曲张时,左肾静脉血液向左精索内静脉逆流是一个重要的病理改变,因此,手术仅仅将阴囊内曲张的蔓状精索静脉丛切除效果并不理想,目前都主张作位置较高的精索内静脉结扎术,即Palmo手术,一般不需作分流术。手术失败的主要原因为漏扎静脉的分支。精索动脉必需仔细剥离并予以保留。河南省商丘市民权中医院不孕中心的医务人员应用显微外科手术,可以更加仔细完全地将曲张的静脉结扎,同时还可减少手术并发症,提高手术的效果。 近年来,已开展经腹腔镜行精索内静脉结扎术,对双侧精索静脉曲张患者可同时进行结扎。 3.介入治疗 有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉,然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈,栓塞此静脉,治疗精索静脉曲张。 缺点:是静脉有畸形,有侧枝循环则精索静脉曲张是青壮年男性的常见病,一般年轻男性约10%会有精索静脉曲张 的现象,且90%以上位于左侧。精索静脉曲张是一种精索蔓状静脉从因各种原因引 起回流不畅,而形成局部静脉扩张、迂回、伸长的病理现象。临床上许多精索静脉 曲张患者合并有少精子症,无精子症,影响生育。 术后效果评价 精索静脉曲张治疗后生育功能恢复的情况主要与睾丸损害可逆性的程度有关,而与原来静脉曲张的程度并不一定平行。实行精索内静脉高位结扎术治疗,多数人效果较好,精液质量有不同程度改善,少数精液质量无改善者除与手术结扎静脉不彻底和误扎动脉有关外,主要还是原有的生精功能已受到不可逆性损害。据报道,手术结扎治疗后半年至1年,精液质量有明显改善者约占50%~85%,受孕率达30%~70%。因此为了提高静索静脉曲张的术后受孕率,选择有经验丰富的手术医生显得至关重要。因为在术前静索静脉曲张对睾丸生精的损害扣程度是无法改变的,而为了提高治愈率来选择有经验丰富的手术医生是可变的。精索静脉曲张手术后的常见并发症 目前对中、重度的精索静脉曲张的治疗仍以手术为主,也有人试用非手术结扎而采用静脉栓塞疗法,但因失败率高而不能代替手术。手术方式从一开始采用放大镜、到后来显微镜下手术,一直到现代采用腹腔镜进行手术,已经是目前医学界公认最为有效的手术方式,但有了好的工具,并不意味着就一定有好的结果,如何控制手术的并发症一直是医学界研究的一个重要课题。 男科专家告诉我们,阴囊水肿和睾丸鞘膜积液是手术后最常见的并发症,发生率在3%-40%之间。严重的水肿可以引起睾丸鞘膜积液也可以引起睾丸(实质) 水肿。在已经发表的医学文献中,根据文献所引用的临床数据,多数认为微创手术和开放手术的水肿发生率存在差异,微创手术可以较明显地降低水肿发生率。部分文献还指出,经过改良的微创手术能使水肿发生率降低至零。精索静脉曲张的辨证论治 肝气郁滞型 【证见】 阴囊肿胀偏痛,小腹结滞不舒,缓急无时,每因忿怒,号哭而加重。舌淡红,苔薄白,脉弦。 【治法】 疏肝理气。 【方药】 1.主方天台乌药散(李杲《医学发明》) 处方:乌药9克,木香6克(后下),小茴香9克,高良姜9克,槟榔9克,青皮6克,川楝子9克。水煎服,每日1剂,10-15日为1个疗程。 2.中成药 (1)木香顺气丸,口服,每次9克,每日3次。 (2)七制香附丸,口服,每次9克,每日3次。 气虚血滞型【证见】 阴囊肿胀隐痛,引掣少腹不适,以过劳为甚。舌质淡红,苔薄白,脉弦 【治法】 益气举陷,疏肝理气。 【方药】 1.主方补中益气汤 处方参见“遗精”脾气下陷型方药。 2.中成药补中益气丸,口服,每次9克,每日3次。 3.单方验方疏脉生精汤(毛景生验方) 处方:黄芪20克,当归10克,菟丝子15克,枸杞子15克,丹参15克,赤芍10克,红花10克,柴胡10克,香附10克,荔枝核10克,淫羊藿10克,川楝子12克,覆盆子12克,肉苁蓉12克。水煎服,每日1剂。 瘀阻脉络型 【证见】 阴囊刺痛,或连少腹。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细涩。 【治法】 化瘀通经。 【方药】 1.主方桂枝茯苓丸(张仲景《金匮要略》) 处方:桂枝10克,茯苓15克,牡丹皮10克,桃仁10克,白芍15克。水煎服,每日1-2剂。 2.中成药 (1)桂枝茯苓丸,口服,每次9克,每日3次。 (2)少腹逐瘀丸,口服,每次9克,每日3次。 3.单方验方 (1)通精煎(戚广荣验方) 处方:紫丹参15克,莪术15克,牛膝15克,柴胡10克,生牡蛎30克(先煎),生黄芪30克。水煎2次分2次服,每日1剂。 (2)丹参活血汤(戚广荣验方) 处方:丹参15克,莪术15克,牛膝15克,熟地黄15克,淫羊藿15克,土鳖虫10克,当归10克,续断10克,狗脊10克,肉苁蓉10克,鹿角霜10克,桂枝5克,附子5克。水煎2次分2次服,每日1剂。 4,成药 符瑞曲克芦丁颗粒:每日一次,饭后服用。主要用于“慢性静脉功能不全”所致的静脉曲张,包含:精索静脉血管曲张。精索静脉曲张的食疗 1.精索静脉曲张的食疗药方1-金橘根煲猪肚 金橘根30克,猪肚100~15克,加水4碗,饮汤食肉。适用于肝气郁滞型精索静脉曲张。 2.精索静脉曲张的食疗药方2-升麻芝麻茴香包猪大肠 升麻10克,黑芝麻60克,小茴香10克,猪大肠一段,将三味药放在猪大肠内,两头扎紧,加水适量煮熟,去小茴香、升麻及芝麻,调味后饮汤吃猪大肠。有便秘者,可连黑芝麻食用。适用于气虚血滞型精索静脉曲张。 3.精索静脉曲张的食疗药方3-参芪双核粥 黄芪20克,党参30克,荔枝核15克,芒果核15克,,粳米15克,煮粥食用。适用于气虚血滞型精索静脉曲张。 4.精索静脉曲张的食疗药方4-橘核益母草黑豆糖水 橘核15克,益母草30克,黑豆60克,加水3碗煎至一碗,加红糖适量。适用于瘀阻脉络型精索静脉曲张。 精索静脉曲张患者吃什么? 维生素E对血管的恢复具有一定功能,所以经常食用富含维生素E的食物对预防和恢复精索静脉曲张肯定有一定效果。 常见富含维生素E的食品有:玉米油、花生油、芝麻油,莴笋叶及柑橘皮中含量也很丰富,几乎所有绿叶蔬菜中都有维生素E;奶类、蛋类和鱼肝油等也有一定含量的维生素E;肉类、鱼类等动物性食品,水果及其他非绿叶蔬菜维生素E的含量则很少。莴苣、卷心菜、菜塞花等是含维生素E比较多的蔬菜。 芹菜,辣椒,西红柿等. 植物油就是维生素E最好的食物来源,含维生素E丰富的食物有芝麻、核桃仁、瘦肉、乳类、蛋类、花生米、莴苣等,此外大豆、花生、核桃、瓜子、动物肝、蛋黄、奶油以及玉米、黄绿色蔬菜,均含有丰富的维生素E。关于精索静脉曲张的预防及护理1、 心理护理我们要掌握患者的心理特点,与患者家属交谈,对他们进行本病知识的宣教,友善的人际关系对缓解患者的心理压力和焦虑情绪,促进康复是极其重要的。在家属的配合下,避免了那种不良态度给患者带来的严重心理负担及后果。术前应向患者家属介绍精索静脉曲张高位结扎的优点、方法,消除患者及家属的紧张恐惧心理,使之能积极配合手术。让患者有充分的思想准备,以宽松的心情迎接手术。2 、术前护理①术前在医护人员的指导下,按计划执行各种检查治疗;②常规准备:做好入院宣教,讲解术前、术后注意事项和手术的重要性,进行各种生化检查及心电图、胸透、出凝血时间检查,做好皮肤准备,并清洗外阴部; ③病人的准备:术前做好个人卫生,如洗头,洗澡等。嘱病人注意休息,预防感冒; ④签署手术同意书。3 、术后护理①严密观察病情变化,要注意血压、脉搏、呼吸、意识等的变化,发现异常及时报告医生处理;②用沙袋压迫腹股沟手术区,24 h移去,用“丁”字带托起阴囊,鼓励病人早期下床活动,卧床期间可作深呼吸和下肢活动;③预防出血。术后卧床24 h避免剧烈运动,防止伤口缝线断裂,脱落, 定期换药,观察切口有无渗血,渗液;④注意无菌操作,避免交叉感染,合理使用抗生素预防感染;⑤讲述疼痛时更换体位的重要性。术后保持舒适卧位,不仅可缓解疼痛,而且可促进血液循环。向病人说明若疼痛能忍受,可不用镇痛药,同时加强心理护理,使患者情绪稳定,精神放松,转移对疼痛的注意力,从而有效的缓解疼痛。 所有病人麻醉中苏醒后的恢复饮食,在手术完成的当天,就可以出院,口服止痛剂和消炎药即可。病人在手术后一周回医院复诊。对于不育的男性,术后4周开始,后每间隔3月检查精液来评估手术的反应。4 、出院指导①注意休息,生活要有规律,保持心情舒畅, 避免疲劳。术后半年避免过度活动。禁止性生活;②禁烟、酒, 忌刺激性食物。多饮水,多吃新鲜蔬菜、水果;③注意会阴部清洁卫生,防止逆行感染;④按医嘱服药及按时回院复查。5、预防护理 由于精索静脉曲张的发生与性冲动旺盛,性器官常常过度充血有关,因此控制性冲动过于频繁是预防本病发生的重要环节。 另外,及时治疗泌尿生殖系统感染如前列腺炎、尿道炎等,减少炎症发生的机会,也是预防本病发生的重要手段。 精索静脉曲张一般预后良好,轻度者不需手术治疗,但中、重度患者或有其它伴随症状如精子活力降低、早泄等,需及时手术治疗,手术治疗效果良好,如因本病导致不育者,手术后再生育的能力明显提高。6、阴囊外在的预防护理阴囊的收缩是为了调节睾丸的温度保持低于体温2-3度,用手触摸阴囊便会感到比身体其他部位感觉凉爽,阴囊只有低于体温2-3度才能使睾丸酮的分泌达到最佳,睾丸酮可以促进精子的产生和提高精子的质量。选择能预防阴囊下坠和通风散热的的囊袋内裤,是改善精索静脉曲张外在环境的重要考虑。尤其是对于轻中度患者有一定的改善和缓解作用。 1)紧身内裤 目前市面上的大部分内裤前面都是双层的,将男人的宝贝紧紧包裹着易导致里面温度升高,尤其到了夏天使阴囊潮湿久了易得湿疹等皮肤疾病。虽然预防了阴囊下坠,但却导致阴囊温度上升,更不利疾病的预防和改善。 2)使用阴囊托 阴囊托可以起到预防阴囊下坠和通风透气的效果,但不方便的穿戴。 基于以上两种情况的考虑,目前市面上反馈比较好的有来自台湾king style专利囊袋内裤,可以有效预防阴囊下坠的同时保持通风透气、干爽,还可以将阴囊和JJ隔离放置,减少阴囊的压迫感。是中轻度患者和手术后的患者改善阴囊环境值得体验的内裤。腹腔镜精索静脉曲张切除术 精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。精索静脉曲张多见于左侧。男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的。其原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少;或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸,引起精子数减少。 治疗精索静脉曲张 用行腹腔镜精索静脉曲张的高位静脉结扎术。这种方法与以往经典的手术方法相比具有几个优点:(1)应用放大镜头可以更清楚的看到血管的结构,因此能够更简单的辨别精索静脉和精索动脉,防止损伤这些结构;(2)进行更彻底的外科分离和精索静脉旁支结扎,降低了复发率;(3)对于双侧精索静脉曲张,腹腔镜手术避免了第二次手术切口,并缩短了手术时间。(4)在腹腔镜手术中,用手牵拉睾丸可以帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉。(5)术后精液质量改善优于传统手术。 手术技巧 病人放置在Trendelenbur位置(30°)。在脐下方2~3cm处作一垂直正中皮肤切口,气腹针穿入形成气腹后,插入5mm套管。在脐下套管插入一个5mm的腹腔镜,便可看到腹膜内容物。另外两只套管可以放置在内环上3-5厘米处。位置比麦氏点更向头侧。作3mm的皮肤切口插入3mm套管。 当腹腔镜和手术器械放置好后,注意力应该转向精索静脉的辨认和解剖。在精索血管束的一侧做一个与之平行约3~4cm的腹膜切口。如果乙状结肠固定于精索静脉上方并朝向内环头侧,就必须移动乙状结肠以暴露下方的精索血管,在这个切口的中间,作第二个垂直切口,这个切口从覆盖在精索血管的腹膜中央穿过。这个T 形切口为进入精索静脉提供了充分的暴露。将整个精索血管束从下方的腰大肌解剖游离下来。一旦精索血管被松动,也许就可以就见了到3-8根静脉。仔细把血管束分为侧面和中间部分来辨认精索动脉的位置,在任一侧都可以看到精索动脉的搏动。必须认真区分是精索动脉的搏动还是髂动脉传导过来的搏动。一般来说,在精索血管束中央可以找到动脉,如果动脉辨认困难,可以用腹腔镜多普勒探头和(或)罂粟碱或2%利多卡因滴在血管束上,这会使辨认和解剖分离动脉变得容易。一旦确定动脉后,夹闭和离断缝扎非动脉组织。为避免损伤精索动脉,不使用单极电凝器。 曲张静脉结扎完成后,就对腹膜内进行系统的检查,特别是手术区附近,有时病人还伴有腹股沟疝,这也可以通过腹腔镜方法进行修补。精索静脉曲张术后复发的原因 造成精索静脉曲张术后复发的原因主要有以下几方面。 1.精索静脉分支结扎不完全 腹膜后切口,行精索静脉造影检查,是由于分支未全部结扎;腹股沟切口,也是由于分支未结扎完全。 2.精索内静脉结扎后未切断 精索内静脉只行结扎,未切断,经长时间结扎线吸收后又复发。 3.误扎腹壁下静脉 腹壁下静脉与精索静脉相距较紧,易将前者误认为精索静脉而被结扎。发现精索静脉曲张后注意什么 改变不良的生活习惯很多患者吸烟吸得很厉害,精索静脉曲张的发生和吸烟有着密切的联系。另外,患者在生活中要有规律,不能过度的劳累,不要长时间做剧烈的运动。因为过度的劳累或者长时间的剧烈的运动,使我们自身的植物神经处于一个紊乱的环境中。管理血管的神经主要是植物神经,一旦神经紊乱,精索静脉就会发生病变。就像一个国家,没有领导人将会乱的不成样子。精索静脉曲张的危害 患精索静脉曲张可以引起局部不适,表现为阴囊处的坠胀和牵拉痛,站立和活动时显著,卧床可减轻。还可因患者的担心和焦虑伴发神经衰弱,引起情绪反常、乏力、失眠等等。有上述不适者仅占精索静脉曲张患者的三分之一左右,大多数患者并没有任何症状。 精索静脉曲张更为严重的危害并不被患者所感知,这就是对男性生育的影响。据医学统计,在患精索静脉曲张的男子中大约有三分之二左右会发生精液异常,其中相当一部分可以导致不育。关于精索静脉曲张引起男性不育的原因众说纷纭,大致有两个主要因素。其一,由于静脉血的瘀滞,导致睾丸的温度升高。我们知道,人体精子的发生和生长都需要低于37℃的温度,这也正是人的睾丸生长在体腔以外的原因。精索静脉曲张可以使睾丸温度平均上升0·6℃左右,因此干扰了生精能力。其二,静脉血的瘀滞影响了睾丸代谢,使局部缺氧,代谢废物淤积,毒害睾丸的生精细胞和精子,以及抑制雄性激素──睾酮的产生。两大因素的共同后果,使患者精子数量减低,活动能力低下,畸形精子增加,因此可以导致不育。精索静脉曲张引起男性不育的主要原因 1、精索静脉内压力增加,血液瘀滞,干扰睾丸的新陈代谢; 2、睾丸温度平均比正常升高; 3、睾丸分泌细胞受抑制而分泌睾酮下降; 4、左右睾丸静脉丛互相交通,因此一侧精索静脉曲张往往造成两侧睾丸损害。 5、睾丸局部因静脉血液回流障碍而缺氧,精子生长环境改变; 6、在精索内静脉逆流的血中,毒性物质的影响可导致睾丸生精功能的障碍;